掌上静乐 2024年11月07日 01:08 山西　　

　　医保能够报销哪些费用？哪些医疗费用医保不能报销？“医保统筹支付”“个人自付”和“个人自费”有什么区别……面对广大参保人员的困惑，连日来，省医保局通过微信公众号进行了解答。

　　“三目录”内医疗费用可报销

　　我国基本医疗保险的报销范围实行目录管理，目录内的医疗费用纳入医保报销，按规定由医保基金与患者个人按比例分担，在目录外的医疗费用医保基金一律不予支付。纳入医保支付范围的药品目录、医用耗材目录和医疗服务项目目录就是我们常说的医保“三目录”。

　　那么，医保“三目录”是如何确定的？医保药品目录采用准入法，主要由国家统一制定并动态调整，原则上每年调整一次，自2018年国家医保局成立以来，累计有700余种救急救命的好药、创新药进入国家医保药品目录，包括通过谈判新增的446个药品。2023年国家医保药品目录内西药和中成药数量总计已达到3088个，另有892种中药饮片，基本能够满足临床需要。在此基础上，省级医保部门可按照权限和程序，将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片纳入本地医保目录支付范围。医用耗材目录、医疗服务项目目录是由国家制定医保准入和管理政策，原则上由省级医保部门按照国家规定采取准入法与排除法确定。

　　以山西省为例，2024年1月1日起，我省统一执行《2023年国家医保药品目录》。我省原有的215种中药饮片，与《2023年国家医保药品目录》中的892种中药饮片一并纳入我省医疗保险、工伤保险、生育保险基金支付范围。

　　这些费用医保基金不予支付

　　哪些医疗费用不纳入医保报销呢？按照规定，基本医疗保险主要保障参保人员疾病治疗费用，按照社会保险法和国家医保待遇清单制度规定，医保基金不予支付的范围包括以下情形：

　　应当从工伤保险基金中支付的

　　在工作中发生事故，被认定为工伤的，由社会保险中的工伤保险予以报销，医保不再重复报销。

　　应当由第三方负担的

　　由第三方原因导致且因第三方负责的情况，所产生的医疗费用等，医保不报。比如交通事故、打架斗殴等，其产生的医疗费用由相关的责任人来承担。具体责任人则由相关部门/机构来认定，比如交警方/民警方等。如果不是第三方全责，先由第三方责任人按规定予以赔偿，剩余部分医保按规定补差。

　　应当由公共卫生负担的

　　比如：重大疾病、传染病（结核、艾滋病）等的预防工作，免疫接种等项目属于公共卫生范围，应由公共卫生费用支出，医保不予报销。　　

　　在境外就医的

　　医保是国家的制度，所以针对境外就医所产生的医疗费用，医保不予报销。　　

　　体育健身、养生保健消费、健康体检

　　医疗保险指的是因疾病/意外风险需就医治疗，那么不管是体育健身、健康体检，还是养生保健，都不属于治疗范畴，所以不予支付。

　　国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用

　　比如，医保目录以外的费用，减肥药、解酒药等药品，美容、整容等项目，以及急救车、住院陪护、洗理费等费用医保不能报销。

　　个人自费部分不可“刷医保卡”

　　一般情况下，医疗总费用=医保统筹（基金）支付+个人自付+个人自费。在医疗费用的支付票据上，我们常常会看到“医保统筹（基金）支付”“个人自付”和“个人自费”等字样，它们有什么区别？

　　医保统筹支付属于医保目录范围内，按规定由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，即医保直接报销的部分，这部分不需要自己掏钱。医保目录范围也就是常说的医疗服务项目、药品、耗材“三目录”。使用医保统筹支付，需要达到医保统筹地区起付线标准。具体标准，根据参加的医保类型（职工医保/居民医保），以及医院级别的不同，所对应的标准均有所不同。

　　个人自付是指在医保目录范围内，需要由患者负担的医疗费金额。包括起付线以下、乙类先行自付、按比例自付、封顶线以上、目录范围内超限价部分等。这部分费用可先由医保个人账户内的余额进行支付，不够的部分再用现金等方式支付。

　　个人自费是指在医保范围外的药品、项目等，由参保人员全额支付。

　　举个例子：小张在医院住院看病，总花费4500元，其中纳入医保目录的医疗费用4200元，医保报销3600元，医保目录外医疗费用300元。其中，个人自费就是医保目录外的医疗费用300元。个人自付是医保目录内经医保报销后，需要自己支付的费用，即4200元-3600元=600元，可由医保个人账户内的余额进行支付。

　　来源：山西晚报